痤疮是青壮年人反复发作的毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病 ,以颜面、颈项、胸背部出现紫红或米色丘疹 ,渐渐红疹顶端变黑 ,可挤出黄色脂栓为特征。笔者在临床实践中通过反复观察发现 :面部痤疮的分布部位 ,与特定脏腑的经络在面部循行部位存在着有机联系 ,不同部位的痤疮 ,基本反映了相关经络所系脏腑的病变 ,颈项、胸背部亦不例外 ;痤疮的颜色、形态在一定程度上可反映其证候性质。临床根据其生长部位、颜色、形态进行辨证 ,以清热泄浊、祛瘀散结为大法 ,以自制土茯苓汤(土茯苓、皂角刺、苦参、刺蒺藜、赤芍、牡丹皮、炮甲或制乳没、大黄、泽泻、山楂 )为基本方 ,随症加减冶疗 ,收效颇佳。

　　一、两颊红疹 ,或兼面垢者 ,手足阳明热炽 ,治宜清泻阳明。

　　痤疮生于颧颊者居多 ,常常两侧对称分布 ,丘疹如米粒样 ,或疏或密 ,或融合成片 ,若疹色红紫 ,或垢腻溢面者 ,患者十之八九有口渴 ,或口臭 ,便秘 ,溲黄 ,舌脉一般变化不大。笔者凡遇此证 ,皆从阳明热炽论治。阳明统手大肠经与足阳明胃经。手阳明大肠经绕肩背 ,其支者从缺盆上颈贯面颊。足阳明胃经虽不循行于面颊 ,但其支脉环行面颊四周 ,与手阳明经相交 ,且其直行者从缺盆出体表 ,过胸壁 ,沿乳中线下行 ,其经气流注自然相互影响。阳明乃多气多血之经 ,其为病极易从阳化热 ,出现热盛证。痤疮患者年值少壮 ,气血充盈 ,血热偏盛 ,热淫于经 ,则循经上炎面颊、胸背之浮络 ,郁遏玄腑而生痤 ;热积于腑 ,则消烁津液 ,致口渴、口臭、便秘、溲赤 ;热与脾湿相搏 ,循经熏蒸于面 ,则垢腻漫溢。故治疗宜清泻阳明里热 ,佐以凉血活血 ,消肿散结。用药在土茯苓汤的基础上 ,加二花、桑叶之属。

　　需说明的是 ,痤疮患者之因于热者 ,并非风热外伤 ,即使辛热灸煿、酒酪肥甘 ,亦不过滋生热浊的诱因而已 ,却非致病之本 ,根本乃自身体质雄健 ,阳气偏旺 ,血热充盈于面颊、胸背浮络 ,郁遏玄腑所致。

　　或问 :手足三阳经均行于面颊 ,何以独言阳明热炽 ?诚然 ,从脏腑经络的相关性而言 ,手足太阳与少阳经脉皆与面颊痤疮有直接或间接联系 ,尤其手太阳小肠经、手少阳三焦经、足少阳胆经皆有多条支脉交汇于颊部 ,且其病理变化亦与之在原理上相通。其初 ,笔者曾就生于颊部的痤疮 ,包括以颊部密集、余处稀疏、疹色红紫者 ,分别予清疏太阳与少阳郁热的方药 ,疗效不佳 ,而予清泻阳明里热之剂 ,则效立见。基于疗效是反证辨证论治正确与否的唯一依据的考虑 ,姑且以阳明热炽统括其病机 ,至于组方遗药 ,在清泻阳明方药中兼佐清疏太阳少阳郁热之品 ,则自然有相得益彰之妙。

　　二、疹色紫暗 ,生于唇额者 ,厥阴肝经郁热 ,治宜疏肝泄热。

　　丘疹紫暗 ,生于唇周或前额 ,或唇额俱生者 ,患者常有心烦易怒 ,失眠多梦 ,口喝 ,或纳谷不馨等症 ;在女子尚有痛经 ,上唇青紫 ,月经愆期 ,经行夹瘀等象。前者系肝经郁热 ,经气升泄太过 ,心神被扰 ;后者乃气机郁结 ,因郁致瘀使然。盖足厥阴肝经连目系 ,出于额 ,与督脉交汇于巅 ,其分支从目系下颊里 ,环唇内。故唇额生痤而色紫者 ,当责之肝经郁热。当然 ,仅以肝经郁热释其病机 ,理论上讲 ,似欠完善。因为月经失调、失眠多梦 ,与冲、任、督脉功能失常亦有相关 ;且在经脉循行上 ,三者均起于胞宫 ,上行环口唇 ,沿面颊至眶下 ,女子唇颊生痤者 ,自然难脱其累 ;上唇又为子处 ,月经失调者每见青色。故无论解剖生理还是病理皆与唇额痤疮相缕属。然就临床实际而言 ,唇额生痤证如上述者 ,其病机关键总在肝经郁热 ,即便与冲、任、督脉功能失调有关 ,亦是因之引起 ,予清泄肝经郁热之剂 ,其证即平。从辨证论治应抓主要矛盾及矛盾的主要方面的角度考虑 ,姑且舍却冲、任、督脉而独言肝经郁热 ,以提挈纲领 ,亦未必偏颇。至若治疗 ,则宜清泄肝经郁热 ,凉血活血散结。药以土茯苓汤加疏肝宁神之品。肝郁症状明显、内热不盛者 ,亦可以丹栀逍遥散化裁治之。

　　三、垢疹满面 ,甚则溢脓者 ,腻浊热毒交蒸 ,治宜清泄浊热。

　　部位局限的痤疮辨治较易。然而 ,临床有许多患者痤疮并非局限于某一特定部位 ,往往满面泛生 ,甚至侵入发中 ,蔓延颈项胸背 ,疹色红紫 ,日久失治易形成脓栓 ,面垢 ,抹之粘手 ,瘙痒 ,口渴 ,便秘 ,溲赤 ,舌苔黄腻或白厚 ,脉弦或滑。这类病证虽然仍在上述一、二条范畴之内 ,但由于病位广泛 ,很难以某一脏腑经络之病理变化来统括其病机 ,为简明起见 ,笔者采用病因辨证 ,将其归结为腻浊与热毒交蒸 ,治以清泄浊热 ,仍以土茯苓汤随症化裁。痤疮患者多有浊热郁遏的病理变化 ,笔者常取土茯苓、皂角刺、苦参、刺蒺藜、皂荚、生山楂治之 ,有较好的清热除湿、涤脂降浊作用 ,这些药物合用功效相协。

　　便秘是浊热内蕴的主要原因 ,二者常常互为因果 ,彼此影响。通腑可去结 ,亦可使浊热从肠道下出 ,犹上源积水 ,必藉疏瀹下流以泄之。故笔者一见这类患者 ,皆短期使用大黄 ,有实去实 ,无实泻其浊热。

　　至于痤疮经久失治 ,浊热郁蒸 ,酿毒化脓者 ,可在土茯苓汤中加蒲公英、地丁等清热解毒、消痈散结之品 ,其效亦佳。

　　四、疹色米白 ,或呈淡紫者 ,腻浊蕴积中焦 ,治宜涤痰降浊。

　　上述前三条皆为热盛或浊热俱盛之痤疮证治 ,其显著特征是疹色红紫 ,甚则化脓 ,并见热实或浊热之象。但不是所有痤疮患者一概如此 ,也有部分患者丘疹如针帽大小 ,色乳白 ,或面肤油腻 ,舌苔白厚 ,无口渴、便秘等热实证候。此乃腻浊蕴积中焦 ,泛溢头面使然。治疗自然不宜前方 ,需另创新法 ,予燥湿化痰 ,涤脂降浊 ,可用二陈汤、平胃散加减治之。笔者体会 ,疹色乳白的痤疮较之红紫者难治 ,治疗时间亦相对较长 ,个别患者甚至罔效。揣度病因 ,可能与病毒感染有关 ,故治疗需辨证与辨病相结合 ,酌选板蓝根、蛇舌草之属 ,以增强免疫功能 ,抑杀病毒和病菌。

　　又有患者面疹色红 ,但病机却属痰湿中阻、腻浊上泛者 ,仍应以燥化痰浊为法治之 ,不得以疹红属热而予清热泄浊。否则 ,苦寒滋其湿 ,腻浊益甚 ,病必不愈。

　　五、紫斑疤痕 ,融合成片者 ,腻浊痰瘀凝结 ,治宜软坚散结。

　　痤疮经久不愈 ,或局部脓性丘疹反复损害 ,易形成紫斑、浅凹疤痕、脓疱、囊肿、结节 ,甚至瘢痕疙瘩。此乃腻浊壅遏颜面 ,郁久酿痰化热 ,热积肉腐化脓 ,损伤患处浮络 ,以致气滞血瘀、痰瘀凝结而成。其病往往积年累月 ,其治自难顷刻收效。轻浅之证 ,有望旬日至月余而愈 ;沉痼之疾 ,常需数月乃至半年之期。治疗总以软坚散结为主 ,制方围绕腻浊痰瘀病机 ,仍可从土茯苓汤灵活化裁。