病历摘要

　　患者女性 , 47岁 ,因乏力 1年余 ,皮肤黄染 6个月 ,于 2002年 6月入院。

　　患者 2001年 3月出现无诱因乏力、盗汗 ,当地医院予尼尔雌醇 5ｍｇ /月治疗 , 4月查ＷＢＣ 3.1× 1 09 /Ｌ ,ＨＧＢ 105ｇ/Ｌ ,ＰＬＴ 102× 109 /Ｌ , 5月骨穿示增生活跃 ,可见破骨细胞 ,未予特殊诊治 ;10月停用尼尔雌醇 ;12月出现皮肤巩膜黄染 ,伴皮肤瘙痒 ,腹围加大。当地医院查胆红素、转氨酶增高 (见表 2);ＨＧＢ 82ｇ/Ｌ ,网织红 (Ｒｅｔ)3. 5%;乙肝五项ＨＢｓＡｂ(+ )、ＨＢｃＡｂ(+ )。渐出现下肢水肿并逐渐蔓延至腰骶部 ,ＨＧＢ降至 49ｇ/Ｌ。 2002年 2月腹部ＣＴ示“肝脏弥漫性病变 ,脾大、腹水 ,少量心包、胸腔积液 ,胆囊结石”。曾在 2家大医院住院 ,诊断不明 ,予输注红细胞悬液及白蛋白、利尿等治疗。 1～ 2月间曾有间断发热 ,体温 38℃以上 ,经抗炎治疗后体温降至正常。 5月患者黄染加重 ,皮肤出现瘀斑 ,伴乏力、纳差、盗汗 ,为进一步诊治收入我院。

　　患者自发病以来精神、食欲、睡眠差。大便色深 , 10余次 /天 ,尿色深黄 , 5天前发现终末血尿 ,半年内体重下降 4ｋｇ。既往史 20年前患“急性风湿热” ;2000年 10月因“宫颈癌”行“子宫附件全切术” ,术前放疗 2程 ,术后未行放化疗。婚育史 :4次自然流产后产 1子、人流 1次。

　　入院查体体弱 ,活动困难 ,皮肤深度黄染 ,全身散在瘀斑 ,肝掌 ,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音略粗 ,未闻干湿罗音。心率 108次 /分 ,律齐 ,二尖瓣听诊区可闻 3/6级收缩期杂音。腹膨隆 ,腹壁静脉显露 ,血流脐上向上、脐下向下 ,腹围 89ｃｍ ,全腹无压痛、反跳痛。肝右肋下 3ｃｍ ,质中 ,脾肋下 4ｃｍ ,质硬 ,移动性浊音 (+ ),肠鸣音活跃。双下肢可凹性水肿。

　　入院诊断黄疸、贫血原因待查宫颈癌术后

　　诊治经过给予 (1)保肝退黄治疗 ;(2)支持治疗 :白蛋白、红细胞悬液等 ;(3)利尿 ;(4)补充叶酸、维生素Ｂ12、铁剂 ;(5)抗炎治疗 :头孢曲松、氟康唑、去甲万古霉素、更昔洛韦等。以后加用泼尼松 30ｍｇ /日 (1周后减为 25ｍｇ )。患者在用更昔洛韦 1次后体温正常 ,一般情况明显好转 ,瘀斑减少 ,黄疸减轻 ,由入院时 28. 7ｍｇ/Ｌ降至 7. 9ｍｇ/Ｌ ,血尿及血便、腹水、下肢水肿消失 , 7月 19日病情缓解出院。

　　辅助检查血常规 (见表 1)

　　溶贫全套 :抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性。尿含铁血黄素 (Ｒｏｕｓ)试验 2次(- );

　　血浆游离血红蛋白正常 ,血清铁、转铁蛋白饱和度低 ,总铁结合力、血清铁蛋白正常 ;血清叶酸、红细胞叶酸降低 ;维生素Ｂ12正常。

　　骨髓像 :增生活跃 ,Ｍ∶Ｅ =2. 15∶1,粒系、红系各阶段比例及形态大致正常 ,红细胞体积稍大 ,巨核细胞及血小板不少 ,未见异常细胞及寄生虫 ;骨髓活检 (- )。

　　抗核抗体 (ＡＮＡ)、ｄｓＤＮＡ、抗可溶性核抗体 (ＥＮＡ)、自身抗体均阴性 ;抗心磷脂抗体 (ＡＣＬ)(++ + + );狼疮抗凝物 (ＬＡ)(- )。乙肝五项 :ＨＢｃＡｂ(+ ),余 (- );ＩＶ型胶原 >1000ｎｇ/ｍＬ(正常值<1 40);抗结核抗体 (- );ＰＴ +Ａ∶1∶1正浆纠正实验 :纠正前凝血酶原时间 (ＰＴ)%40. 3%,活化部分凝血活酶时间 (ＡＰＴＴ)48. 7ｓ,国际标准化比率 (ＩＮＲ)2. 0Ｒ ,纠正后ＰＴ %57. 9 %,ＡＰＴＴ 31. 5ｓ ,ＩＮＲ 1 . 48Ｒ。巨细胞病毒 (ＣＭＶ)抗体× 2:ＩｇＧ(+ )1∶1024、ＩｇＭ (+ );ＣＭＶ抗原 -ＰＰ65× 2(- );尿常规 :蛋白 (- )、硝酸盐及红、白细胞 (+ );尿沉渣× 3:ＲＢＣ满视野× 2,正常形态 100%,ＷＢＣ 1～ 2/ＨＰＦ。 24小时尿蛋白定量正常 ;清洁中段尿培养× 3:分别为屎肠球菌、肺炎克氏菌和大肠埃希菌。大便隐血试验 (+ )。腹水检验为漏出液 ,细菌培养 (- )。腹部ＣＴ及Ｂ超 :肝密度不均 ,肝脾大 (见图 ),腹水。门静脉彩超 :门脉 1. 0ｃｍ ,主干及右支内似可探及极低速血流信号。

　　病例讨论

　　刘晓红医师 (消化科 ):该病例特点 : (1)患者宫颈癌手术后 17个月发病 ,曾服尼尔雌醇每月 5ｍｇ共 8片。 (2)起病时转氨酶增高 ,以ＡＳＴ为主 ,胆红素增高 ,直接胆红素所占比例由 30%增至82%;低白蛋白血症 , 1个月来出血倾向明显 ,ＰＴ +Ａ明显延长 , 1∶1血浆可基本纠正 ;γ球蛋白增高 ;ＩＶ型胶原增高 ;门脉血流速度极低 ;2次ＣＭＶ -ＩｇＭ(+ ),ＩｇＧ滴度 1∶1024,乙肝五项ＨＢｓＡｂ及ＨＢｃＡｂ(+ )。无食管胃底静脉曲张 ;无饮酒史 ;ＡＣＬ强阳性 ,余自身抗体 (- )。查体肝脾大 ,质硬。(3)同时伴重度贫血 ,间或有ＷＢＣ、ＰＬＴ降低 ,血清铁、叶酸稍低 ,网织红细胞多次增高 ,血清游离血红蛋白正常 ,溶贫试验均 (- ),骨穿示增生活跃。 (4)免疫力低下 ,合并有泌尿系感染及口腔、阴部真菌感染。 (5)入院后予谷胱甘肽及Ｓ腺苷蛋氨酸、白蛋白及间断输红细胞悬液、血浆 ,病情明显减轻。

　　分析 :ＣＭＶ感染可引起肝炎 ,肝功能失代偿 ,出现低蛋白血症、腹水和出血倾向 ,也可解释溶血和发热。但是肝脾大、质地硬 ,曾感染过ＨＢＶ ,有慢性肝病的基础 ,加之手术后免疫力低下 ,造成ＣＭＶ感染。重度的贫血除了溶血外 ,与营养不良和便血、尿血等失血有关。目前存在的问题是 :1ＡＣＬ强阳性是否继发于感染 ?可否导致ＰＬＴ降低及门脉血栓 ?2患者的原发病是什么 ?贫血的原因 ?3是否近期合并ＣＭＶ感染 ?4是否要应用激素 ?

　　范洪伟医师 (感染科 ):ＣＭＶ属疱疹病毒科 ,双链ＤＮＡ病毒。分为先天性、原发性和继发性感染。人群普遍易感 ,胎儿最易感并可导致多种畸形 ,年长儿童及成人多为隐性感染 ,当机体免疫力下降时 ,如ＡＩＤＳ、肿瘤、肝肾衰竭、应用免疫抑制剂、放化疗等 ,就可表现为显性感染 ,临床表现多样 :脑炎、肺炎、肝炎、胃肠炎、视网膜炎及血液系统损害。诊断依据 : (1)组织中找到病毒包涵体 ;(2)病毒培养 (+ );(3)血清ＣＭＶ -ＤＮＡ、ＣＭＶ -ＰＰ65(后者仅在病程早期表现阳性 ,且 20%患者可始终阴性 )、ＩｇＧ滴度 4倍增高、ＩｇＭ由 (- )转为 (+ )有助于急性或近期感染的诊断。

　　据文献报道 ,肝硬化是ＣＭＶ感染的重要危险因素。该患者存在肝硬化 ,ＣＭＶ -ＩｇＭ(+ ),尽管ＣＭＶ -ＰＰ65(- ),仍可认为近期有ＣＭＶ活动 ,可解释从 3月份至今的肝功能损害的加重 ,但ＣＭＶ感染不能解释整个病程。应用更昔洛韦 1天胆红素明显下降 ,不太可能是该药物作用 ,而是保肝药物的作用。

　　问 :ＣＭＶ感染可否引起肝硬化 ?ＣＭＶ引起的肝损害是否有长达半年的病程 ?

　　李太生医师 (感染科 ):文献报道未见ＣＭＶ感染导致肝硬化 ,但ＣＭＶ感染完全可以导致长达半年的肝损害。ＣＭＶ感染后出现ＩｇＭ (+ )大约比ＰＰ65(+ )晚 1周左右 ,敏感性 60%～ 70%,国内多根据ＩｇＭ (+ )、ＩｇＧ滴度 4倍增高来诊断ＣＭＶ活动感染 ;ＣＭＶ -ＰＰ65敏感性略高些可达80%,但如果患者ＷＢＣ数目太低或标本放置时间过久 ,会出现假阴性。ＩｇＭ从开始出现到消失一般在 3个月左右。如果本例患者半年病程均由ＣＭＶ感染解释 ,可能性比较小。

　　许莹、单渊东医师 (血液科 ):贫血为混合性贫血 ,原因包括 : (1)慢性肝病致营养不良性贫血 ,低叶酸 ;(2)失血性贫血 ;(3)慢性病性贫血 :感染、肝病等导致铁失利用性贫血 ,总铁不低 ,但潴留于单核 -巨噬细胞系统中 ;(4)脾亢 ;(5)溶血性贫血 :网织红多次增高 ,最高 12%,骨髓涂片示红系增生旺盛、病程早期以间接胆红素增高为主 ,溶贫诊断成立 ,是贫血的主要原因。ＣＭＶ感染可致血液系统多种改变 ,如贫血、血小板降低、白细胞降低等。其机制为 : 1ＣＭＶ感染导致肝脏损害 ,氧化脂质代谢异常 ,红细胞膜的氧化脂质代谢改变造成红细胞的破坏 ;2病毒对红细胞的直接破坏 ;3病毒作为一种抗原 ,附着于红细胞膜 ,引起抗原 -抗体反应和血管外溶血。血管外溶血多呈慢性过程 ,游离血红蛋白正常 ,与此患者是相符的。

　　张文、赵岩医师 (免疫科 ):该病例的特点 : (1)4次自然流产 ;(2)3年前有视力下降的病史 ,不除外眼底血管受累 ;(3)溶贫 ;(4)肝病、腹水 ;(5)血栓迹象 :彩超示门脉系统不除外血栓形成 ;双上肢血管多发小斑块 ,对 47岁女性而言 ,动脉粥样硬化似乎过早 ;(6)ＰＬＴ减低 ,脾亢可引起 ,但溶贫同时出现血小板减低 ,更像抗磷脂综合征 (ＡＰＳ)所致 ;(7)ＡＣＬ(+ + + + );(8)ＰＴ用 1∶1正浆不能完全纠正 ;(9 )自身抗体均 (- );(10)宫颈癌及雌激素可导致继发性ＡＰＳ。根据ＡＰＳ诊断标准 ,该患者诊断ＡＰＳ是肯定的。原发性ＡＰＳ在国内非常少见 ,多为继发性 ,最常见继发于肿瘤、感染 ,其次是其他免疫病。

　　抗磷脂综合征 (ＡＰＳ)临床诊断标准 (19 9 8年 ):实验室检查至少 1项阳性 ,间隔 6周 : (1)ＡＣＬ(标准程序— 10%牛血清封闭 ,中度以上阳性 );(2)狼疮抗凝物 (ＬＡ)阳性。临床 :血栓或流产。诊断ＡＰＳ必须具备至少一项临床标准和一项实验室标准。

　　问 : 1用 20年前的习惯性流产来作为此次病变的诊断依据 ,是否时间间隔太长 ?且患者曾经顺产 1子。 2ＡＣＬ阳性是否是继发于感染 ?3ＡＰＳ病程是否表现为波浪型的 ?

　　赵岩医师 (免疫科 ): (1)病态妊娠史不排除可以有正常妊娠。 (2)感染情况下抗磷脂抗体(ＡＰＡ)是单纯抗磷脂本身的 ,目前ＡＰＡ检测的是磷脂以及血浆中和磷脂结合的蛋白 ,这种蛋白多为 β2-ＧＰ1,阳性多继发于免疫病和肿瘤等 ;感染导致的ＡＰＡ滴度比较低且很少并发流产、血栓等临床症状 ;ＬＡ对ＡＰＳ的特异性高 ,感染中阳性率低 ;1∶1正浆尚不能完全纠正ＰＴ ,提示循环中存在狼疮抗凝物。 (3)ＡＰＳ病程可以表现为波浪型 ,重在预防。现在首选治疗可能应该是中等量激素 ,间断补充血浆、免疫球蛋白 (ＩｖＩｇ)。如果再出现ＨＧＢ下降 ,加用环磷酰胺 (ＣＴＸ)。微血管病变一定要用ＣＴＸ ,即使肝功能不好。