便秘是一种严重影响患者生活质量的顽疾 ,通常是指排便次数减少 (每周≤ 2次 )、硬便、排便困难以及排便不尽感等。国际ＲｏｍｅⅡ标准委员会制定的标准中涉及的便秘定义有 :慢性便秘、功能性便秘、便秘型肠易激综合征、盆底排便障碍。

　　各国的发病情况 :美国便秘的发生率高达3 9 %,其中女性 17%、男性 12%;加拿大 14.9 %;发展中国家便秘的发生率呈上升趋势 ,如印度为 4. 1%,泰国 4. 5%,新加坡 7. 3%,马来西亚 6. 8%;我国尚无全国范围的大规模便秘流调结果 ,只有一些局部数据 ,如 :北京城乡为18. 2%～ 23. 0%、西安为 10. 2%～ 16. 8%、成都城乡为 4. 7%～ 12. 6%。

　　由于便秘病因的复杂性与不确定性和对其他疾病转归的复杂影响 ,使之寻找到有效的可操作的应对方式成为当务之急。

　　仔细询问病史和查体是基层医院的重要治疗依据

　　通常患者对便秘的认识仅停留在重视排便次数的变化上。有调查显示 , 62%的公众认为每日排便一次是必要的 ,而对于其他便秘表现(如 :硬便、排便困难、排便不尽感等 )认识不足。同时患者在对症状的描述上缺乏沟通的技巧。相对于大医院 ,基层医院的医疗资源比较匮乏 ,无法承担进行详细医疗诊察的技术负担 ,只能有选择地应用部分检查手段。因此 ,通过详细询问病史和查体来提供重要资料无疑处于关键地位 ,其步骤为 :

　　1.详细询问病史 ,注意有无报警症状 ;

　　2.排除解剖改变、代谢疾病、全身疾病等原因造成的便秘 ,尤其必须重视结肠癌的可能 ;

　　3.重视基础实验室检查 (血、尿、便常规 )。根据症状进行经验治疗

　　便秘患者的主要症状 :排便费力 (占52%),硬质粪便 (占 44%),便意少、便次少 (占32%)以及腹部不适、排便不尽等。临床医师可根据不同症状初步确定便秘的分型 ,并在此基础上进行经验治疗。经验治疗包括 :肠道健康管理 ,即饮食结构的改善、增加饮水量、适当运动、合理选择通便药物。

　　选择通便药物的原则 :以不干扰结肠生理环境为前提 ,药物安全有效 ,有广泛的适用人群 ,特别是那些合并有其他疾病的便秘患者 ,如高血压 ,心脏病和糖尿病等便秘患者 ,应避免由药物引起的医源性风险。

　　聚乙二醇 4000(福松   )是新型的符合结肠生理的缓泻剂 ,长期应用不影响结肠内水、电解质的吸收和肠道ｐＨ值 ,更重要的是 ,能够适合合并心血管疾病患者和糖尿病患者使用。福松   是溶于水后口服的泻剂 ,因此在体外即携带大量水分 ,口服入体后在结肠内可增加粪便水分的含量 ,增加粪便的体积和重量以及对直肠的刺激 ,促进粪便排出。

　　二级诊断的适用范围

　　经过经验治疗 ,大多数患者可以获得良好疗效。如果无效 ,则需要在排除器质性疾病的基础上进行特殊检查 ,如 :胃肠通过时间、直肠肛门测压、气囊排出试验等 ,完成二级诊断 ,以便确定便秘类型 ,更有针对性地指导治疗。

　　二级诊断由于对仪器设备的要求较高 ,需要在规模较大的医院进行。在客观上要求便秘的诊断与治疗需要进行分级、分层、分流 ,只有这样才可能做到对患者进行积极有效的诊治 ,并产生合理的费用效益比。特殊便秘患者治疗难度大

　　脊柱损伤患者伴有便秘 :便秘是脊柱损伤患者极为常见的症状 ,其形成的原因在于骶骨以下神经传输受损 ,致使餐后的结肠动力活性缺失 ,同时肛门直肠敏感性下降 ,导致便意缺失。其主要治疗方法与要点在于进行常规排便训练 ,即在早餐后采取肛门局部刺激 (通过药物或手指 )以诱导排便反射 ,同时服用通便药物来维持粪便的水化和软化。

　　帕金森病 :帕金森病患者近 2/3伴有便秘 ,通常多数既有慢传输又有盆底功能障碍 ,因为治疗帕金森病所使用的抗胆碱能药物、多巴胺药物会延长结肠传输时间。另有观点认为 ,帕金森病患者的消化道症状直接来源于疾病本身而不是药物 ,且患者便秘的严重程度与疾病本身的严重程度及其过程呈正相关。通过检查可见此类患者肛门内括约肌正常 ,肛门外括约肌则过度收缩。由于该病呈慢性病程 ,同时不可能停用多巴胺等治疗药物 ,因此对于此类患者的治疗原则是保持大便通畅 ,避免肛门外括约肌过度收缩和形成巨结肠 (可能导致结肠扭转成穿孔等威胁生命的严重并发症 )。治疗需采用多种治疗方式联合的策略 ,如安全的通便药物、少量促肠动力药物、肉毒杆菌毒素 (肛门周围注射以缓解肌肉过度收缩 )共同使用。此类患者治疗终点的评估很难确定 ,通常需要持续使用药物通便 ,某些严重病例最终不得不行全结肠切除术。

　　多发性硬化症 :36%～ 43%的多发性硬化症患者会发生便秘 ,其病理生理机制尚未明确 ,目前临床上仅有一些猜测 ,如 :结肠运动、传输异常 ;盆底肌肉舒张障碍 ;患者运动减少、为避免尿失禁限制水的摄入等。多发性硬化症尚无法治愈 ,患者呈长期慢性病程 ,而且便秘和大便失禁常同时存在 ,多数患者宁愿便秘也不愿意大便失禁。然而 ,如果不重视对便秘症状的治疗 ,则可能诱发泌尿系统疾病以及增加肢体痉挛机会。治疗多以经验治疗为起点 :补充足够液体 ,增加纤维摄入 ,加强运动、排便行为训练 ,促进肠道运动等措施。尤为重要的是 ,为减少大便失禁 ,应避免使用刺激性泻剂。

　　总之 ,对于长期受到便秘症状困扰的患者 ,尤其是合并有其他慢性严重疾病需要长期依赖药物治疗的患者 ,应在保证药物疗效的基础上 ,尽可能选择安全、耐受性好、符合结肠生理的药物 ,比如福松  ──《我国便秘诊治流程 (草案 )》中获得推荐的药物。尤其对于某些基层医院 ,在无法明确便秘类型时 ,选择福松   这种适用于各型便秘的药物 ,对于医师与患者所面临的困扰不失为一种有效的解决办法。