便秘是一种极其常见的症状 ,应用泻剂是最主要也是相当基础的治疗方法。然而如同所有药物一样 ,泻剂的应用也会引起一些副作用 ,如水、电解质和酸碱平衡紊乱等。因此 ,便秘的治疗并不象我们想象的那样简单。

　　治疗中 ,对结肠生理的认识是否充分 ?

　　在通常的饮食条件下 ,每天流经消化道的液体量为 8. 5Ｌ左右 ,每日平均摄入的氯化钠在 6～12ｇ ,即 24ｈ钠离子 100～ 200ｍｍｏｌ,钠通过尿液和皮肤排泄。正常情况下 ,钠的排泄量应与摄入量相当。肾脏是调节钠离子平衡的重要器官。

　　与钠离子不同的是 ,正常肾脏无法代偿性地减少尿钾的排泄 ,例如在腹泻时 ,消化道丢失大量钾离子。甚至在钾离子分泌障碍时 ,一部分未被吸收的钾离子仍从尿中排泄 , 24小时至少 10～ 15ｍｍｏｌ。在我们把肾脏习惯地认为是调节水和电解质平衡最主要的器官的同时 ,也不应该忘记结肠同样也是一个维持体液内环境稳定的器官。回顾复习生理学有关水和电解质平衡的知识 ,有助于更好地理解这两个器官的各自作用。

　　在结肠内 ,通过其中的液体几乎全部 (9 9 %)被吸收 ,每天大约达 2Ｌ ,其中含钠离子 170ｍｍｏｌ。最终在 24小时的粪便中 ,仅含水 50～ 100ｍｌ,钠离子 2ｍｍｏｌ,以及钾离子 5～ 15ｍｍｏｌ。结肠的重要生理作用为 :

　　结肠在水、电解质与酸碱平衡的调节中起决定性作用

　　结肠 ,如同肾脏 ,重吸收 9 9 . 9 %的水份结肠和肾脏是两个调节水、电解质平衡的器官 ,其功能不受药物治疗 (利尿剂 +非甾体类抗炎药 +泻剂 )的影响

　　结肠是所有肠管中唯一受醛固酮控制的钠离子重吸收部位对结肠生理的干扰会引起哪些医源性风险 ?

　　滥用或长期应用泻剂可以引起严重的水和电解质的失衡 ,尤其是分泌改变 ,其结果是 :失水 ,失钠 ,失钾 ,失碳酸氢根 ,失氯和一些镁、钙离子。当使用刺激性泻剂 (如大黄 ,蕃泻叶 ,弗郎鼠李 ,芦荟等 )时 ,这些紊乱更加令人担忧。随着水和电解质的进一步丢失 ,会产生更加严重的后果。

　　1.低血容量 :在消化道重吸收功能紊乱时 ,脱水可致血容量减少。在已有肾功能不全的患者 ,低血容量可加剧肾功能衰竭 ,并影响其预后。幸而除了较严重的腹泻情况外 ,导致上述后果的风险并不大。通常停用泻剂 ,通过缓慢地经口或经肠道补液 ,并摄入适当的电解质 ,便可以纠正这些紊乱。

　　2.高钠血症 :应用高浓度糖化渗透性泻剂 (乳果糖 )时 ,会导致肠腔内的渗透压远高于其细胞外。

　　3.低钠血症 :在原来存在低钠可能的患者 ,如长期使用利尿剂 ,会引起低钠血症

　　4.低钾血症 :因电解质摄入不足及应用泻剂 ,可以引起低血钾而导致脑血管意外 (如轻瘫 ,手足搐搦 ,周围性瘫痪 )和心律失常。但评估患者钾池确实存在一些困难 ,血钾并不能完全真实地反映组织内储存钾的情况 ,因为组织内 9 8 %的钾存在于细胞内液中。

　　5.酸碱平衡假象 :泻剂引发慢性碳酸氢根的丢失 ,而造成酸碱平衡的假象 ,因而掩盖了低钾血症。血中ｐＨ值下降引起细胞内钾离子逸出。过快纠正酸中毒而不及时补充钾离子 ,危险性就会加大 ,可导致突发性低血钾而出现急性心律失常。

　　6.泻剂依赖的恶性循环 (见图 1)

　　“泻剂病”中所表现的紊乱 ,主要存在于有心理问题和隐性、慢性药物中毒的年轻女性。如果应用刺激性泻剂 ,可引起排空过早 ,这也意味着肠道失水、失氯化钠和氯化钾。机体通过醛固酮分泌增多来代偿匮乏的水和氯化钠 ,而醛固酮又刺激了肾脏的重吸收。这种作用又伴随了肾脏氯化钾的排泄。肠道与肾脏钾的丢失加剧 ,导致机体钾的缺乏和血中钾离子浓度的下降 (低血钾 )。这种情况伴随着肠蠕动的减弱 (肠麻痹 ),导致患者因“便秘”症状而重新使用泻剂 ,造成恶性循环。合理选择泻剂的原则 :以不干扰结肠生理为前提条件 !

　　在便秘治疗药物的选择上 ,不仅要考虑到疗效和起效时间 ,还要考虑能否长期应用 ,安全性如何 ,以及患者对药物能否良好地耐受。实际上 ,大部分的便秘治疗都是通过增加肠道液体体积来实现的 ,即-通过降低肠道水份的吸收 (润滑性泻剂 )-通过降低吸收和增加肠黏膜分泌水与电解质 (刺激性泻剂 )

　　-通过结肠细菌的降解增加肠腔渗透压 ,将水和电解质扩散至肠腔内 (乳果糖类泻剂 )一种新药的诞生 ,彻底改变了传统泻剂治疗便秘的观念 !

　　福松 (聚乙二醇 4000)是一种新型的渗透性泻剂 ,以利用药物本身结合水的特点 ,将药物溶解于杯子中 ,直接在体外与水结合的方式 ,从药物设计理念上摈弃了以往传统药物直接增加肠道水分的方法。福松的主要成分是聚乙二醇 4000,由于结肠内缺少能够分解和降解聚乙二醇 4000的酶 ,因此其在结肠内既不被吸收也不被代谢。此外 ,福松符合结肠的生理特性 ,不改变粪便的 ｐＨ值 ,不会引起水、电解质紊乱。研究结果显示 ,对于需要长期用药治疗的便秘病人 ,福松不仅不改变其生化参数 ,而且在结肠镜下观察也未见因用药而引起的肠黏膜损伤。因此 ,对有肾功能不全、高血压、糖尿病和心功能不全等伴随疾病的便秘病人也同样适用。