《美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告》(ＪＮＣ 7)发表后 ,在全球心血管界引起了巨大反响。我国高血压及相关领域的专家们亦曾进行了数次讨论。但这些讨论多是就ＪＮＣ 7进行总体的讨论 ,其特点是涉及面广 ,讨论的范围宽泛。迄今为止 ,对于ＪＮＣ 7还没有针对其某一专题进行深入、细致、详尽地探讨。

　　为此 ,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志、北京诺华制药有限公司于 2003年 7月 9日在京举办了《从最新高血压指南的强适应证看六大类抗高血压药物》高层专家座谈会。围绕ＪＮＣ 7中强适应证这一高血压治疗专题 ,从循证医学的原则出发 ,就有强适应证的高血压患者的临床合理用药问题进行深入、科学地探讨 ,更好地把循证医学的证据落实到高血压患者的临床用药中 ,以期为高血压治疗提供简明、易行而科学的参考。会议由北京协和医院吴宁教授担任主席 ,中国人民解放军总医院刘国树教授根据ＪＮＣ 7指定的强适应证就钙拮抗剂 (ＣＣＢ)作了精彩的专题报告。

　　ＪＮＣ7规定的强适应证 ,明确了已被循证医学证实的 6大类抗高血压药物对 6种相关疾病和高危状况的不同益处 ,而强适应证的实际意义就是只要存在相关疾病和高危状况 ,就应该使用相应的药物 (见图 1)。

　　ＪＮＣ 7为ＣＣＢ指定的强适应证非常少 ,只有 2个 (见图 2)。国内的临床用药中 ,ＣＣＢ的使用还较多 ,因此有些医生对其适应证如此之少感到困惑。针对这个问题 ,刘国树教授首先对ＪＮＣ 7中有关ＣＣＢ的内容进行了回顾。ＪＮＣ 7提到ＣＣＢ时 ,基本上都将其列在其他主流抗高血压药物 (利尿剂 ,ＡＣＥＩ, β受体阻滞剂 ,ＡＲＢ)之后 ,如“成人 (≥ 18岁 )血压的分类和治疗”(见图 3)和“降压治疗流程图” ,只有在谈到“优秀的临床试验结果证实几种降血压药物”“均能减少高血压并发症时” ,才把ＣＣＢ放在了噻嗪类利尿剂前面。这些现象说明 ,ＣＣＢ在高血压治疗中有一定地位 ,但并不能算是抗高血压核心药物。

　　刘国树教授指出 ,噻嗪类利尿剂与其他抗高血压药物联合应用的益处已被随机对照临床试验的结果证实 ,但ＣＣＢ与噻嗪类利尿剂均可以兴奋交感神经系统 ,因此二者的联合应用可能不是很好的搭配 ,ＪＮＣ7指出的 6种联用方法中也没有提及ＣＣＢ和噻嗪类利尿剂的联合。ＪＮＣ 7为ＣＣＢ规定的唯一联用方法就是和Ａ ＣＥＩ合用 ,即氨氯地平与盐酸贝那普利 ,非洛地平与马来酸依那普利 ,维拉帕米与利多普利。

　　缺血性心脏病是高血压靶器官损害的最常见形式 ,高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常是 β受体阻滞剂 ,也可选用长效ＣＣＢ。对于糖尿病高血压患者 ,ＪＮＣ7指出“噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、和ＣＣＢ均有利于降低糖尿病患者心血管事件和中风的发生率” ,说明ＣＣＢ对糖尿病合并高血压患者有益。在抗高血压药物潜在的有利影响中 ,ＪＮＣ 7也谈到ＣＣＢ可用于治疗雷诺氏综合征和某些心律失常。由此可以看出 ,制定ＪＮＣ 7的美国国家高血压教育计划 (ＮＨＢＰＥＰ)协作委员会对ＣＣＢ的态度是认真和实事求是的。ＪＮＣ 7共有13处提及ＣＣＢ的适应证和疗效 ,但由于缺乏循证医学证据 ,ＣＣＢ的强适应证只有两个 ,即冠心病高危因素和高血压合并糖尿病。随后 ,刘国树教授介绍了有关ＣＣＢ的四个重要临床试验──ＣＯＮＶＩＮＣＥ试验 ,ＡＬ ＬＡＨＴ试验 ,ＨＯＴ试验和Ｓｙｓｔ-Ｅｕｒ试验。ＣＯＮＶＩＮＣＥ试验 (开始应用维拉帕米控制心血管终点事件试验 )是一项双盲、随机、多国多中心临床试验 ,入选了 16, 602例没有并发症的轻度高血压病人 ,目的是比较维拉帕米与氢氯噻嗪或阿替洛尔的疗效。该试验结果显示 ,对于主要终点 (中风、心肌梗塞、和心源性死亡的复合终点 ),三组的发生率没有显著差异 ,但维拉帕米缓释片的出血事件多于阿替洛尔和氢氯噻嗪 ,具有显著的统计学意义。需要指出的是 ,法玛西亚和孟山都公司都没有听取数据和安全监测委员会的意见 ,单方面终止了试验 ,将研究者置于非常困难的境地。《美国医学会杂志》(ＪＡＭＡ)于 2003年 4月发表社论指出 ,不道德地终止ＣＯＮＶＩＮＣＥ试验的做法是“前所未有的凶残”。

　　ＡＬＬＨＡＴ试验 (抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验 )始于 19 9 4年 ,入选了美国42, 418名高危高血压患者 ,比较了使用ＣＣＢ、ＡＣＥＩ和利尿剂后心脏病、中风和死亡的发生率。试验结果显示 ,三组药物 (氯噻酮、赖诺普利和氨氯地平 )在主要终点 (致死性冠心病和非致死性心肌梗塞联合终点 )上没有统计学差异(见图 4),在总死亡率和冠心病联合终点上也没有差异。这说明 ,高血压患者在存在冠心病高危因素的情况下 ,使用ＣＣＢ是可以的。ＨＯＴ研究 (高血压最佳治疗研究 )总共入选了 18, 79 0名患者 ,平均随访 3. 8年 ,目的是评估高血压患者舒张压的最佳目标值。研究者将入选患者随机分为非洛地平和安慰剂组 ,或非洛地平与阿司匹林组。通过对 1, 501名糖尿病亚组患者的结果分析发现 ,靶舒张区为≤80ｍｍＨｇ组的主要心血管事件较靶舒张压≤9 0ｍｍＨｇ组下降 51%(Ｐ =0. 005),舒张压降低越多 ,心血管病事件下降得越多。另一个关于ＣＣＢ治疗高血压合并糖尿病的试验是Ｓｙｓｔ-Ｅｕｒ试验 (欧洲收缩性高血压试验 ),这项试验入选了 469 5例≥ 60岁的收缩期高血压患者 ,随访 24个月。病人随机分入尼群地平 (±依那普利 ,或±氢氯噻嗪 )组和安慰剂组。对 49 2名糖尿病患者的观察结果显示 ,ＣＣＢ组糖尿病患者的总死亡率下降 55%,心源性死亡下降76%,所有心源性事件下降 69 %,而ＣＣＢ组非糖尿病患者则下降较少 ,两组相比具有统计学意义 (见图 5)。

　　由于ＣＣＢ仅被证实对冠心病和糖尿病患者有益 ,因此仅被ＪＮＣ 7推荐了两个强适应证。ＣＣＢ的强适应证最少是根据循证医学证据得出的结果 ,而并不是依赖临床医生的经验。循证医学证明 ,ＣＣＢ不能降低心力衰竭、心肌梗死后和慢性肾病患者的死亡率和发病率 ,因此ＪＮＣ 7没有推荐将ＣＣＢ用于这三种疾病 ;由于没有相应的循证医学证据 ,ＪＮＣ 7也没有推荐将ＣＣＢ用于预防中风的复发。