高血压需要积极、平衡的治疗

　　2003欧洲 (ＥＳＨ/ＥＳＣ)指南与ＪＮＣ7共识与差异

　　今年 5月与 6月相继发表了ＪＮＣ7与 2003欧洲 (高血压 /心血管学会 )两个高血压指南 ,受到心血管领域广泛关注 ,两个指南防治高血压目的是相同的 ,均强调降压是降低心血管事件的根本。但由于指南产生背景、指导思想 ,欧美文化差异 ,二者的构思 ,治疗策略与方法 ,指南本身科学性 ,有诸多差异 ,存在明显无声的争鸣 ,由于缺乏更多可参考资料 ,给中国基层带来许多问题与不解 ,本文将就两个指南中有关治疗问题谈谈个人体会 ,与同道商榷。

　　1.两个指南产生背景与目的 :ＪＮＣ7由美国卫生部 ,ＮＩＨ、ＮＨＬＢＩ共同制定 ,如何减轻美国沉重的卫生开支是潜在关注的问题 ,该指南是具官方背景有一定强制性的文件 ,许多美国高血压及心血管专家如Ｋａｐｌａｎ ,Ｌａｒａｇｈ ,Ｗｅ ｂｅｒ,Ｊｕｌｉｕｓ,Ｗｉｌｌｉａｍｓ ,Ｋａｎｎｅｌ等均未参加 ,并存在不同意见。欧洲指南是首次制定的高血压指南 ,得到ＷＨＯ/ＩＳＨ(世界卫生组织 /国际高血压协会 )支持 ,由于欧洲人群 ,文化 ,经济背景均相似 ,卫生体制较健全 ,而高血压病是重要致死致残因素 ,受到高度关注 ,指南由欧洲两个学会共同组织 ,学会全额资助编写 ,不受政府 ,个人与厂商影响 ,是以教育为目的、非指令的学术文件 ,较 19 9 9ＷＨＯ/ＩＳＨ指南更趋成熟。

　　2.ＪＮＣ7有关证据主要来自美国、少数欧洲的研究结果 ,而ＡＬＬＨＡＴ是其指导治疗的最主要依据。欧洲指南较广泛搜集并引用了全球范围 (包括中国 )随机试验及其他类型证据 ,对有关证据优点与局限进行了评价 ,使医务工作者能根据资料独立思考、判断 ,这是循证原则的重要体现。

　　3.药物选择是与临床关系最重要的治疗部分。ＪＮＣ7治疗中高度突出噻嗪类利尿剂 ,理由是其他研究 ,尤其是ＡＬＬＨＡＴ证明其降压效益“无可超越” ,潜在因素是便宜 ,其他问题未深入讨论。欧洲指南突出以人为本 ,多处细致分析如何治疗对病人更有利 ,提出选用药物应全面考虑 ;患者过去用药反应 ;药物价格 (但不能重于患者耐受性与效果 );总体心血管危险 ;靶器官损害 ,已有心血管病 ,肾脏病 ,糖尿病 ;并存的其他病 ,对降压药可能的限制 (如痛风 ,哮喘 );药物可能的相互作用。提出在上述基础上酌情采用单药小剂或联合小剂量 ,强调指出 :所有证据均证明高血压病降压效益主要来自降压本身 ,目前几类药物均证明可有效降压 ,故均可选用 ,包括α阻滞剂等 ;不同种类药物对不同特殊人群可能效果有差异 ,故适应症并不完全相同 ,例如有证据表明防止颈动脉斑块ＣＣＢ优于利尿剂及 β受体阻滞剂 ,利尿剂有利防治心衰等。

　　4.适应证与强制指征。药物副作用常不相同 ,个体差异很大 ,不仅应注意指征 ,亦应注意反指征及过去治疗经验。欧洲指南根据证据对不同类药物列出适应症与反指征 ,有利综合考虑 ,简扼明确。而ＪＮＣ7单纯提出强适应证 ,随意性 ,概念模糊 ,极易误导。药物适应证 ,是与药物普遍作用相对而言 ,亦即ＪＮＣ7所谓强制指征 (强适应证 ),仅指药物在这些情况使用更有利 ,不等于这些情况才是高血压最重要的情况 ,例如防止再中风 ,并不比防中风更重要 ,治疗高血压已合并的心衰并不比防止心衰更重要 ,单纯强调所谓的强适应症易导致人们认为二级预防 (对已有靶器官损害或事件后果 )比一级预防 (防止靶器官损害或事件发生 )更重要。同时 ,选择强适应证具极大随意性 ,如ＪＮＣ7指出有 6种 ,标准是什么 ?它去除了老年高血压人群 (ＪＮＣ6原有 )依据又是什么 ?笔者还可随意举出许多适应证 ,如老年人群 ,代谢综合征 ,左室肥厚 ,房颤 ,颈动脉粥样斑块 ,高脂血症等。由于选择“强”适应证的随意性 ,故而药物强适应证数目的多少 ,不等于对高血压治疗效益的大小。如ＣＣＢ在ＪＮＣ7中所谓强适应证只有 2项 ,不等于其降压作用小于其他药物。此外 ,ＪＮＣ7将高血压伴有之某些疾病等同某些病 ,如高血压伴有心衰 ,不同于与高血压无关的心衰 ,而将心衰研究 (如ＣＩＢＩＳ ,ＲＡＬＥＳ ,ＳＯＬＶＤ ,ＴＲＡＣＥ ,ＡＩＲＥ ,Ｖａｌ -ＨｅＦＴ)用作高血压伴心衰者的证据 ,不符循证原则。

　　5.联合用药是高血压治疗关键之一。ＪＮＣ7罗列 7类固定联合商品药取代有关联合用药的基础、证据的严肃讨论 ,人为去除最常用之ＣＣＢ与 β受体阻滞剂联合 ,再次显示随意性与非循证方法。欧洲指南依据患者耐受及效果推荐七类较合理联合以及一般联合包括 :利尿剂 +ＡＣＥＩ/ＡＲＢ ;ＣＣＢ + β ;ＣＣＢ +ＡＣＥＩ/ＡＲＢ ;ＣＣＢ +利尿剂 ;α + β ;其他联合 ,它们更符合降压达标的临床需要 ,也更平衡、全面。

　　6.ＣＣＢ评价。ＡＬＬＨＡＴ最重要发现之一是否定了Ｆｕｒｂｅｒｇ等强加给ＣＣＢ可增加出血 ,肿瘤 ,心血管事件的推论 ,ＪＮＣ7最重要改进之一是肯定了ＣＣＢ ,ＡＣＥＩ,ＡＲＢ的降压效益 ,但与后二者比较对ＣＣＢ仍肯定不足。欧洲指南推荐ＣＣＢ之二氢吡啶类可用于老年高血压 ,ＩＳＨ ,心绞痛 ,外周血管病 ,颈动脉粥样硬化 ,妊娠 ,可能不宜心动过速与心衰 (ＰＲＡＩＳＥ证明络活喜   可安全用于中重度心衰 )。欧洲指南还评述了ＣＣＢ对中风的良好效果 ,欧洲及中国中风减少 38- 57%,心血管事件减少 26- 60%。

　　现有证据一致显示氨氯地平等ＣＣＢ可延缓减轻颈动脉内膜中层反应 ,有效逆转ＬＶＨ ,较利尿剂对ＤＭ、糖、脂代谢更有利 ,对伴ＤＭ高血压有更显著效益。有关试验及临床证明中国人对ＣＣＢ耐受更好 ,因而对ＣＣＢ应予关注 ,欧洲指南在联合用药中肯定ＣＣＢ与 β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、利尿剂均可有效联合。

　　个人体会

　　作为疾病指南是用以指导对疾病防治 ,对象是 (病 )人 ,必须以人为本 ,应结合多方因素考虑选择个体用药 ,不仅是价格。

　　迄今没有包医百病的药物 ,上百种降压药同时存在及联合用药即是明证 ,应有“不薄今人爱古人”的公允态度 ,对药物肯定一切与否定一切都不是科学的态度。

　　药无完药 ,它有利也必然有不利方面 ,对具体药物应仔细评价适应证 (优势 ),反指征 (禁忌 ),不良反应 ,才能更好发挥药物优势。

　　ＪＮＣ7是美国指南 ,对美国应有一定指导意义 ,但由于一些不足 ,美国专家已指出不少批评。欧洲指南更客观、严谨、科学、平衡 ,接近中国实际。两个指南均可从正面反面提供中国借鉴。

　　ＣＣＢ有大量临床试验证明降压效益 ,尤其高血压之中风 ,所有研究一致表明其优于其他药物的趋势 ,无不良代谢影响 ,有利防止动脉粥样硬化 ,对老年、ＩＳＨ、东方人效果更好 ,是单独或联合降压的优秀药物。