维生素 D长期以来被认为是一种基本营养素 ,是钙平衡的重要调节因子 ,近来的研究表明 ,维生素 D具有广泛的生理作用 ,对免疫系统、胰岛素、细胞功能、卵巢功能、乳腺上皮、脑等都有作用 ,被认为是一种具有多种生理功能的类固醇激素 ,称 D激素。因此可以组成目前最佳激素替代疗法 (H R T )治疗方案──三联疗法。其具体用药是 :E _ 2+ P +活性 V D (罗钙全或α - D _ 3),即雌激素 +孕激素 +活性维生素 D。

　　三联疗法的优点 :

　　1.孕激素可以对抗雌激素对子宫内膜的增殖 (或致癌 )作用。

　　2.活性 V D可以解除雌激素对乳腺的不良作用 (致癌作用 ),而且可以预防和治疗乳腺肿块。

　　3.补充活性 V D是绝经后妇女的生理病理需要 ,特别是可以协同雌激素增加其防治骨质疏松、老年性痴呆及保护心血管等重要作用。

　　常用 H R T药物

　　雌激素制剂有口服及经皮 (贴剂 )、经阴道 (膏剂、栓剂或阴道环 )制剂或皮下埋植补充 ,原则尽量选用天然雌激素。常用制剂如下 :

　　1.倍美力片 (P r e m a r i n ):有 0. 625m g /片和 0. 3m g /片制剂。

　　是从孕马尿中提取的由 10种天然雌激素成分组成的马结合雌激素。较早用于 H R T ,尤其美国应用最多 ,经多年临床观察 ,专家认为 0. 625m g /天是其减轻或根除更年期症状及防治 P MO P、心血管疾患等的最低有效剂量。有报道每日口服 0. 625m g ,血浆中E _ 2浓度可达滤泡早期浓度。近年有国内学者报道 ,中国妇女每日用 0. 3m g亦可有效地缓解或根除更年期综合症的症状。据推测可能由于种族差异 ,使之在肝药酶活性上的差别所致。但有学者认为 , 0. 3m g仅作为开始过度时的剂量 ,对提高骨密度 ,治疗 P MO P最好还是用 0. 625m g /日。到底哪些剂量才真正适合中国人 ,也应该根据个体差异因人而异 ,还有待于更多的临床观察。

　　最近的临床报告显示 P r e m a r i n用于 H R T在延缓或减轻老年性痴呆、 A l z he i m e r方面较其它雌激素疗效更佳 ,是因为其含的马烯雌酮所致。可明显促进皮质神经细胞生长。

　　2.尼尔雌醇 (维尼安 ):为国产药β雌三醇的衍生物。对子宫内膜副作用较小 ,但也要定期加用安宫黄体酮。

　　3.克龄蒙 (C l i m e n ):系周期疗贯疗法的日历式包装 ,雌、孕激素复合制剂。适用于围绝经妇女。

　　4.诺更宁 (K l i o g e s t ):是连续疗法的日历式包装雌、孕激素复方制剂 ,适用于绝经一年后的病人。5.利维爱 (L i v i a l ):与炔诺酮结构相似 ,代谢产物为雌、孕雄激素。具有雌、孕、雄激素活性 ,但在子宫内膜只具有孕、雄激素活性而无雌激素活性。属连续联合疗法制剂。利维爱除了对更年期综合症及绝经后妇女骨丢失有抑制作用外 ,对性欲和情绪也有良好作用。

　　6.甲羟孕酮 (M e d r o x y p r o g e s t e r o n e ,安宫黄体酮 , P r o v er a ):每片 2m g或 5m g。孕酮可显著减轻子宫内膜癌的发生 ,但同时也可导致体液潴留 ,降低 H L D ,升高 L D L。有报道可增加骨量 ,并且对乳腺也有保护作用。 (尚有争论)

　　7.妇舒宁贴膜 (O e s c l i n ):含 17β雌二醇。有三种不同剂量 : 25μ g ,5 0μ g , 100μ g。一经贴于皮肤 ,其活性物质可以恒定量穿透皮肤 ,进入血液 ,避免了口服药经肝的首过效应 ,受肝代谢的干扰较少。也可减少口服药较常见的胃肠道反应。适用于有肝功能损害者。

　　8.植物雌激素 (P h y t o e s t r o g e n s ):植物雌激素是存在于植物中 ,结构与雌激素相似 ,并具有雌激素效能的天然化合物。人类从植物获得该类化合物并将其活化以发挥雌激素效应 ,更年期妇女使用该类化合物 ,可改善因内源性雌激素缺乏所致相关性疾病 ,如更年期综合症、骨质疏松症、冠心病、高血压、血脂异常及减少部分肿瘤的发病状况。近年流行病学调查发现 ,此类疾病低发区与膳食含植物雌激素的人群重叠 ,这一特点已引起了学术界的关注。

　　上面提到的最佳 H R T方案只是目前的最佳方案而已。是在对子宫内膜无增生、致癌作用 ,又对乳腺绝对无副作用的理想药物上市前的前提下提出的。最佳的 H R T方案应是 :理想新药 +活性 V D。

　　9 .组织特异性雌激素 :是一种非类固醇类合成复合物 ,昔芬类 ,如他莫昔芬 , r a lo x i f e n e , d r o l o x i f e n e异此类药物对 P MO P的影响 ,仍正在进行中。如依普拉封 (i p r i f l a v o n c )为异黄酮是一种新的非激素类药。有弱的雌激素样作用 ,但不具有雌激素固有的特性 ,既能抑制骨吸收 ,又能促进骨形成。有研究表明 ,口服此药可使绝经后第一年 ,卵巢切除妇女及 O P老年病人的骨量增加。剂量为 600m g分为3次口服 (200m g t i d )。

　　雌激素受体调节剂 (S e l e c t i v e E s t r o - g e n r e c e p t o r , Mod u l a t i a n s即 S E R M S )如 R a l o x i f e n e是一种选择性受体调节剂 ,作用于雌激素受体 ,且具有组织选择作用。这类药具有选择性地对骨、脑、心血管、脂蛋白发挥雌激素有益作用 ,而对乳腺、子宫内膜不起作用 (无雌激素作用 )的新型制剂 (S E R ES )正以崭新的面貌进入治疗骨质疏松症的行列。